Deklaracja przystąpienia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO BIBLIOMOBILE FLE 

 

NAZWISKO: …....................................................................................................................................

IMIĘ:....................................................................................................................................................

ZAWÓD:..............................................................................................................................................

MIEJSCE ZATRUDNIENIA:.................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:.................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

ADRES E-MAIL: …..............................................................................................................................

NR TELEFONU:...................................................................................................................................

STATUS (członek ELC / członek KFSprzedstawiciel instytucji kulturalnej lub edukacyjnej)

…........................................................................................................................................................

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb «BIBLIOMOBILE FLE»   (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97, Dz. U. Nr 133, poz. 883).

................................................

Miejscowość i data
                                                           .................................................
Podpis
 
     

pliki do pobrania | Deklaracja przystapienia - docx | Deklaracja przystapienia - pdf |

 


 

      1.   Wypełnioną i podpisaną deklarację należy wysłać na adres:

 

Alina Jaworska

ul. Granitowa 32

43-200 Pszczyna

 

  1. Opłatę roczną można uiścić przelewem na konto Stowarzyszenia lub przekazem pocztowym na adres Stowarzyszenia:

ADRES:                POLSKIE STOWARZYSZENIE - EUROPA JĘZYKÓW I KULTUR

ul. Kokoszycka 85a

44-313 Wodzisław Śląski

 

DANE DO PRZELEWU:          

Polskie Stowarzyszenie- Europa Języków i Kultur
Nazwa banku: BGŻ SA, Oddział w Wodzisławiu Śląskim
Nr rachunku 92203000451110000003072670